Применение УЭК для нефинансового процессинга в здравоохранении

С.М. Купцов, 
к. ф-м.н. Г.М. Орлов


1 Цели и назначение нефинансового процессинга в сфере ОМС

Одним из ключевых процессов деятельности, направленной на реализацию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, является персонифицированный учёт оказанной медицинской помощи, включающий в себя: 
  • персонифицированный учёт лиц, застрахованных по программе ОМС, 
  • регистрацию оказанной медицинской помощи; 
  • медико-экономический контроль и контроль качества оказанной медицинской помощи; 
  • оплату оказанной медицинской помощи за счёт средств ОМС. 
Реализация персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи связана со значительными административными издержками и трудозатратами медицинского персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи, а также экспертов, контролирующих её качество. Одним из способов ощутимого снижения этих издержек и трудозатрат является применение машиночитаемых идентификаторов застрахованных лиц и пациентов: электронных полисов и идентификаторов, бумажных полисов со штрих-кодами, браслетов со штрих-кодами, пассивными и активными радиочастотными метками, SIM-карт мобильных устройств (телефонов, смартфонов, планшетов). Для обеспечения обращения таких идентификаторов необходима система процессинга. Применение машиночитаемых идентификаторов будет эффективным, если его экономический и социальный эффект превысит затраты на их процессинг, что не так-то легко обеспечить.

С 1 мая 2011 года в сфере ОМС действует ведомственная система нефинансового процессинга машиночитаемых бумажных и электронных полисов ОМС. Она предназначена для выпуска, персонализации и доставки полисов ОМС в целях снижения административных издержек, связанных с персонифицированным учётом медицинской помощи и повышения эффективности расходования средств ОМС. Её участниками являются Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации (МО), застрахованные лица (пациенты).
Согласно действующему законодательству, эта система должна быть в ближайшие годы интегрирована с национальной системой обращения универсальных электронных карт (УЭК). При этом полис ОМС превращается в один из секторов идентификационного приложения УЭК. 

Таким образом, нефинансовый процессинг в сфере ОМС предназначен для обеспечения обращения в сфере ОМС и здравоохранении машиночитаемых идентификаторов пациентов (МИП) при ведении персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи, включая решение следующих задач:

  • Обеспечение считывания информации о пациенте с любых МИП - УЭК, полис ОМС и др. для использования в МИС; 
  • Запрос подтверждения страховой принадлежности, считанной с МИП, в Едином регистре застрахованных (ЕРЗ) в сфере ОМС; 
  • Регистрация оказанных медицинских услуг; 
  • Запрос подтверждения пациентом с помощью ПИН-кода отдельных контролируемых медуслуг; 
  • Предоставление данных для медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медпомощь в сфере ОМС (СМО, ТФОМС). 

2 Цели и назначение применения машиночитаемых идентификаторов

Применение машиночитаемых идентификаторов лиц, застрахованных по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), имеет то же назначение и те же цели, что и их применение в сфере ОМС, с одним важным добавлением: они могут повысить прозрачность и эффективность процессов авторизации оказываемой медицинской помощи.

3 Эффективность применения машиночитаемых идентификаторов застрахованных

Основная экономическая и социальная эффективность применения машиночитаемых идентификаторов застрахованных лиц может быть достигнута только в медицинских организациях. Действительно, в среднем гражданин обращается для постановки на учёт в СМО от силы один раз в 3-5 лет. А только по программе ОМС ежегодное число обращений в медицинские организации составляет в среднем 8-10 раз на каждое застрахованное лицо.

Эта, наиболее существенная и потенциально наиболее эффективная часть процесса обращения машиночитаемых идентификаторов пациентов, в настоящее время практически не затронута. В подавляющем большинстве случае медицинские информационные системы (МИС) не рассчитаны ни на их применение, ни тем более на оптимизацию процессов персонифицированного учёта медицинской помощи. В ряде случаев дело доходит до того, что к электронному полису прилагается распечатка, где указано СМО, в которой застраховано лицо.

Эффективное применение машиночитаемых идентификаторов пациентов в медицинских организациях должно решать следующие основные задачи:
  • Сокращение трудозатрат медицинского и вспомогательного персонала на идентификацию пациента и доступных ему программ медицинской помощи (базовой или территориальной программы ОМС, программ ДМС); 
  • Независимый контроль факта обслуживания пациента. 

4 Функции участников системы нефинансового процессинга 

Медицинская организация (МО, ЛПУ) при обращении пациента с МИП (УЭК, полис ОМС) за медицинской помощью осуществляет:

Считывание МИП с использованием карт-ридера или сканера штрих-кода позволяет прочитать информацию о пациенте без ошибок и передать в МИС для выполнения последующих процедур: 
  • первичной регистрации держателя УЭК в МО – внесении данных в Регистр пациентов; 
  • записи к врачу в регистратуре ЛПУ; 
  • запрос актуализации по Единому регистру застрахованных (ЕРЗ) в сфере ОМС страховой принадлежности пациента, считанной с МИП – обеспечивает актуализацию страховой принадлежности пациента, что гарантирует МО оплату медпомощи оказанной пациенту через ОМС; 
  • регистрацию оказанных медицинских услуг с возможностью подтверждения отдельных услуг пациентом с использованием ПИН-кода УЭК. 
Оператор системы НФП (МИАЦ, ЦОД органов государственной власти субъекта РФ или территориальный фонд ОМС, внешняя организация) осуществляет: 
  • обеспечение защиты и сохранности персональных данных МИП, включая: 
  • получение корневого сертификата для управления доступом к УЭК от ФУО УЭК и Федерального фонда ОМС; 
  • организацию защищенной сети обмена информацией с МО или подключение точек обслуживания системы НПФ к существующей сети обмена; 
  • рассылку сертификатов доступа к информации МИП для считывания МИП в МО, включая сертификаты для АРМ МИС, администрирование перечня медуслуг, требующих подтверждения с использованием МИП и с подтверждением ПИН-кодом; 
  • сбор фискальной информации о нефинансовых транзакциях в МО, мониторинг использования УЭК и других МИП; 
  • обработку запросов к фискальной информации для контроля реестров счетов на оплату медпомощи в сфере ОМС (СМО, ТФОМС); 
Территориальный ФОМС и СМО осуществляют функции проверки и оплаты реестров счетов на оплату медпомощи, а при использовании системы НФП они также направляют запросы оператору системы НПФ по проверке реестров счетов при проведении МЭК.

5 Процесс обращения УЭК при персонифицированном учёте медицинской помощи

Предлагаемое информационное взаимодействие при персонифицированном учёте медицинской помощи с применением УЭК показано на рисунке 1.

Рисунок 1 Взаимодействие при персонифицированном учёте медицинской помощи 


Персонифицированный учёт медицинской помощи ведётся в медицинской организации с помощью информационной системы (МИС), обслуживающей автоматизированные рабочие места пользователей (АРМ). Для чтения машиночитаемых идентификаторов пациентов (МИП) эти рабочие места оснащены соответствующими устройствами (чтение штрих-кодов, смарт-карт). Пациент предъявляет свою УЭК пользователю АРМ, она считывается в АРМ с помощью специализированных низкоуровневых библиотек и (2) передается компоненту управления МИП (УМИП). Этот компонент регистрирует факт обслуживания УЭК и (3) запрашивает действительность УЭК и страховую принадлежность у информационной системы территориального фонда ОМС (ИС ТФОМС). ИС ТФОМС (4) возвращает УМИП информациюо статусе УЭК и действующей страховой принадлежности к данной территории. При вызове (5) формы ввода документов персонифицированного учёта МИС (6) обращается к УМИП по стандартному протоколу, (7) получает идентификацию пациента и его действующую страховую принадлежность (которая может отличаться от той, что записана в УЭК), и предъявляет эти данные пользователю, который дополняет их учетными сведениями об оказанной медицинской помощи. В конце рабочего дня УМИП передает в оператору системы НПФ регистрацию фактов обслуживания УЭК в данной медицинской организации (8). В конце отчетного периода МИС передает в ИС ТФОМС реестр счета на оплату оказанной медицинской помощи (9). ИС ТФОМС запрашивает оператора системы НПФ для проверки реестров счетов при проведении МЭК. 
Эта же схема позволяет без каких-либо изменений в МИС использовать бумажные полисы ОМС нового образца (с двумерными штрих-кодами) и электронные полисы ОМС.

6 Медико-экономический контроль оказанной медицинской помощи

Независимая регистрация фактов обслуживания УЭК в медицинской организации позволяет усовершенствовать медико-экономический контроль оказанной медицинской помощи, который проводится в ТФОМС и страховых медицинских организациях. Данные этой регистрации могут быть использованы при анализе реестров счетов для подтверждения, что визит пациента в медицинскую организацию (а при необходимости – в конкретный кабинет) действительно имел место.

7 Эффективность предложенной модели обращения УЭК

Применение УМИП согласно описанной выше схеме обеспечивает следующие ощутимые преимущества: 
  • снижение числа ошибок идентификации пациентов и тем самым снижение числа отказов в оплате медицинской помощи, 
  • минимальные изменения программного обеспечения действующих МИС в медицинских организациях и ИС СМО,
  • повышение эффективности медико-экономического контроля в СМО и территориальных фондах ОМС, 
  • снижение трудозатрат на ведение персонифицированного учёта медицинской помощи за счет интеграции МИС с системой нефинансового процессинга. 
Дополнительные преимущества в виде снижения трудозатрат на ведение персонифицированного учёта медицинской помощи могут быть получены за счет модернизации МИС.


АйТи. Ведомственные системы — разработка и внедрение ИТ-решений для госучреждений и ведомств Академия АйТи — обучение в области ИТ и менеджмента Аплана — разработка, тестирование и сопровождение прикладных систем Аплана. Международные проекты — аутсорсинг разработки ПО для иностранных технологических компаний БОСС. Кадровые системы — полный спектр услуг в области автоматизации процессов управления персоналом АйТи. Смарт системы — автоматизация АЗС и нефтебаз, решения на основе RFID и смарт-карт Логика бизнеса 2.0 — консалтингово-внедренческие услуги в области ЕСМ, ВРМ, BI и пр. Передовые системы самообслуживания — системы самообслуживания для банков, предприятий розничной торговли и др. Юниклауд — провайдер и разработчик «облачных» сервисов в области информатизации бизнеса РИНТЕХ — разработка информационных систем для социальной сферы и здравоохранения